Dr. Körner Anna, gyermekdiabetológus a 2020-as Szurikáta Szenzor Edukációs Napon tartott előadást a folyamatos cukormérő rendszerekről.

Miről volt szó?

• Hogyan, milyen módon/elven mér egy szenzor? Miben tér el az ujjbegyes vércukorméréstől?
• Mire jó? Miért jó? Kinek jó? Kinek alkalmas?
• Milyen „titkokra”, rejtett hibákra deríthet fényt a szenzor?
• Miért kell kalibrálni? Mikor és hogyan kell kalibrálni? Hogyan lehet, hogy van olyan szenzor, amelyet nem kell?
• Hogyan kell jól használni az így nyert óriási információ mennyiséget? Szükséges egyáltalán ennyi adat?
• Értékeljünk pár szenzorgörbét, hogy milyen kezelésbeli változtatás szükségességét lehet belőle levonni?
• Mik a leggyakoribb hibák, amit a szenzorhasználat során elkövetnek a szülők?
• Mi hatékonyabb az anyagcsere állapot javításában: a szenzor és pen vagy a szenzor és pumpa együttes használata?
• Mit várhatunk reálisan és milyen feltételek mellett a folyamatos szenzorhasználattól a kutatások, szakirodalom  tükrében?

Hogyan, milyen módon/elven mér egy szenzor? Miben tér el az ujjbegyes vércukorméréstől?

A mérés nem a vérben, hanem a szövetközti folyadékban (ISF) történik!

• Az ISF glukóz tartalma (G2) hasonló  a vércukorhoz (G1), mert az ISF-t a kapillárisok táplálják
• A vér és az ISF közötti különbséget a szenzor kalibráció kompenzálja
• A vércukor gyors változásakor 10 perces  “lag time” (késlekedési idő) észlelhető

Mire jó a szenzor? Miért jó? Kinek jó? Kinek alkalmas?

A folyamatos glukóz monitorozás (CGM) felfedi a rejtett hypo-és hyperglikémiát

Jól látható, hogy a vércukorméréssel számos hipo-,ill. hiperglikémiás kilengés rejtve marad!

A két beteg HbA1c-je azonos, de ezt a fenti beteg hatalmas vércukorkilengésekkel, a lenti viszont igen mérsékelt kilengésekkel éri e!

Az ujjbegyes vércukormérés korlátai

• A mérések csak kiragadott pillanatfelvételek a tendenciák megjelenítése nélkül

• a betegek jó esetben napi 4-5 mérést végeznek (költség, fájdalom)
• Ritka az éjszakai mérés

Mindez nem vonatkozik a kisgyermeket nevelő családokra!!!

Mi a CGM? Folyamatos cukor monitor

• Egy eszköz, ami folyamatos cukormeghatározásokat végez a tendenciák feltüntetésével
• Meghatározza a cukorszintet a szövetközti folyadékban minden 5 percben
• Riaszt a magas és alacsony értékeknél, valamint információt ad a cukorváltozás irányáról (trend)

A diabétesz menedzselés legújabb korszaka

A cukormonitorozásnak alapvetően két típusa van:

Kinek ajánlott a CGM?

A perszonális (valós idejű) CGM, mint terápias megoldás minden diabeteses beteg számára alkalmazható, de különösen ajánlott azoknak, akik:

• Nem képesek megközelíteni a számukra ajánlott HbA1c célérteket
• Hipoglikémia-érzet elvesztése esetén, vagy akiknél gyakoriak a hipoglikémiás epizódok
• A hipoglikémiától való félelem gátolja a megfelelő terápiát
• Nagymértékű glukóz variábilitast mutató gyermekek („brittle” diabetes)
• Gyermeket tervező vagy már várandós nők

Hogyan válasszuk ki a megfelelő beteget (aki hasznot húz) a vizsgálatból)?

• Azok profitálnak a vizsgálatból, akik rendszeresen használják a szenzort
• Ha a beteg reagál az eszköz által közölt információkra
• Kezelni kell az információ áradatot, nem szabad „túlreagálni” a hipo-és hiperglikémiát
• Képesek határozott döntést hozni a látott számok és trendek alapján
• A betegnek akarnia kell a rossz anyagcsere helyzet megváltoztatását
• A betegeknek kellően rugalmasnak kell lenni, és meg kell szabadulniuk a saját diabetesük menedzselésére kialakított előítéleteiktől

Azok, akik félnek az új technológiától és az új terápiás eszközöktől, nagy valószínűséggel nem fognak profitálni a szenzor használatból.

Milyen „titkokra”, rejtett hibákra deríthet fényt a szenzor?

A kihagyott bólus

A képen látható, hogy a beteg kihagyta az étkezési bólusát, ami a vércukor meredek emelkedéséhez vezetett. Ha nem látnánk a kihagyott bólust, nem tudnánk mitől emelkedett meg a cukorszint.

A hipoglikémiát hiperglikémia követi (ellenreguláció). Szenzor nélkül nem feltétlenül látnánk, hogy mi vezetett a hiperglikémiához.

Bólushalmozás

Igen gyakran előforduló hiba! A magas vércukorszintet sűrűn adott (sokszor viszonylag nagy) bólusokkal próbálják meg levinni. Egy ideig ugyan nincs látványos hatás, majd a cukorszint meredeken a hipoglikémiás tartományba zuhan le. Ne felejtkezzünk el az aktív inzulinról!

Miért kell kalibrálni? Mikor és hogyan kell kalibrálni? Hogyan lehet, hogy van olyan szenzor, amelyet nem kell?

Mit jelent a kalibráció és miért kell csinálni?

• A kalibráció egy olyan folyamat, amikor egy ujjbegyes vércukor mérés eredményét bevisszük a CGM rendszerbe, abból a célból, hogy az értékek összehangolódjanak
• A kalibrációk száma készülékenként változik

(Guardian Connect – 2X, de ajánlott 3X)

(Freestyle libre – gyári kalibráció)

Mire kell figyelni a kalibrálás során?

• Akkor kell kalibrálni, amikor a vércukor szint stabil: étkezés előtt és lefekvés előtt
• Ne kalibráljon, ha gyors vércukor változás van!

Az ábra mutatja, hogy miért: gyors vércukorváltozás esetén a szenzor cukor elmarad a vércukortól, mint ahogy egy több kocsiból álló szerelvény esetén ha a szerelvény hegymenetben van, nagy a szintkülönbség az első (vércukor) és az utolsó (szenzorcukor) kocsi között

Hogyan kell jól használni az így nyert óriási információ mennyiséget? Szükséges egyáltalán ennyi adat?

Az adatok letöltésének egyik nagy előnye, hogy pld  a Carelink  szoftverbe (Minimed 640 G pumpa esetén) akár szenzorral összekötve, akár a CONTOUR^®NEXT LINK METER vércukormérő használata esetén a feltöltött adatok a felhőn keresztül eljutnak az orvoshoz, aki ezáltal terápiás tanácsokat tud adni a betegnek.

A letöltésekben valóban számos adat megjelenik:

A képen

• az egyes napok szenzor értékei egymásra vetítve
• az étkezésekkel összefüggő cukorszint változások és
• néhány statisztikai adat (átlagos vércukor, átlagos szenzor cukor, becsült HbA1c)

látható, de ezen kívül információt kapunk az egyes napokról

• a vér-és szenzorszintek és a
• bázis és a bólus vonatkozásában.
• Láthatjuk, hogy mennyi volt a riasztás, és hogy mennyi időt töltött a pumpa felfüggesztett állapotban.
• Láthatjuk az ún terápia hűséget (mennyi bólust adott be a beteg) és
• a hagyományos naplónak megfelelő ú.n. LogBook is megjelenik

Egy-egy ilyen letöltés elemzése időigényes folyamat, de minden komponenséből értékes információkat nyerhetünk.

Mik a leggyakoribb hibák, amit a szenzorhasználat során elkövetnek a szülők?

• Bólushalmozás – Ld fent!
• Az étkezési bólust evés után adják be a szülők – ez az étkezés kezdetén hiperglikémiához, utána pedig hipoglikémiához vezet
• Túlreagálják a hipo és/vagy a hiperglikémiát
• A felfüggesztés a határ közelében funkciót (inzulinpumpa) túl magasra állítják be

Mi hatékonyabb az anyagcsere állapot javításában: a szenzor és pen vagy a
szenzor és pumpa együttes használata?

SMBG (self monitoring of blood glucose) = hagyományos, ujjbegyes vércukor mérés
MDI (multiple daily injections) = penes kezelés

Az ábrából leolvasható, hogy a szenzorhasználat – akár penes kezeléssel, akár inzlinpumpával párosítva – sokkal jobban csökkenti a HbA1c szintet, mint a hagyományos ujjbegyes vércukormérés.

Mit várhatunk reálisan és milyen feltételek mellett a folyamatos szenzorhasználattól a szakirodalom  tükrében?

A CGM sikerének záloga

• A szenzort kellő ideig ajánlatos viselni
• A nap során legalább 10-20 alkalommal meg kell nézni a monitort!
• Nem szabad az adatokat túlreagálni!
• A terápiát a trendekre kell alapozni!
• Figyelembe kell venni az aktív inzulint! (Bólus varázsló)‏

 Általános tévhitek

“Az alarm minden alacsony értéket jelez, tehát nem kell aggódni a hipo-k miatt ”

• Akkor is meg kell nézni a vércukrot, ha az alarm nem jelez, de a beteg hipo-t érez
• Az alarm nem elég érzékeny a lassan csökkenő vércukorszintre
• Csökkenő vércukorszintnél a “lag time” miatt a szenzor még normális vércukrot jelezhet, miközben a vércukor már alacsony

“A CGM használata megoldja a diabéteszt- minden vércukor tökéletes lesz .”

• A vércukrok soha (?) nem lesznek tökéletesek
• A hypo, ill. hyperglycemiában eltöltött idő kevesebb lesz
• Kapunk tájékoztatást (figyelmeztetést) a kiugró értékekről

A szenzor augmentált  pumpánál más a helyzet

Alacsony felfüggesztés

• Választható funkció: ki-és bekapcsolható
• Beállítható tartomány: 2.2 – 6.1 mmol/L
• Az inzulin adagolást felfüggeszti 2 órára
• Ha a glükózszint továbbra is alacsony marad a szenzor 4 óra után újra leállítja az inzulin adagolását.
• Az alacsony felfüggesztés közben minden egyéb szenzor funkció és riasztás tovább működik

A SmartGuard tovább megy

Prediktív felfüggesztés

Számos vizsgálat igazolja, hogy a szenzor használatával csökken a HbA1c és kevesebb a hipoglikémia

Az anyagcsere kontroll minőségének legújabb, a CGM használattal kapcsolatos jellemzője:

Time in range (TIR)  – a céltartományban eltöltött idő

Ajánlott TIR a különböző diabéteszes populációkban

Reméljük, hogy a hatalmas támogatás, ami lehetővé teszi, hogy Magyarországon a 18 évnél fiatalabb gyerekek, sőt a nappali tagozaton továbbtanuló 18-24 éves fiatalok gyakorlatilag költségmentesen jussanak hozzá a szenzorhasználathoz a diabéteszes gyermekek anyagcsere állapotának és életminőségének látványos javulásához fog vezetni.

Budapest, 2020. április