Amikor egy családban az egyik gyereknél 1-es típusú diabéteszt diagnosztizálnak, a szülőkben az érzések zűrzavara lép fel. Mélységes elkeseredettség és félelem („Hogyan fogunk megbirkózni ezzel a helyzettel?” „Mi lesz a gyerekemmel?”), kétkedés („Ez nem lehet igaz!”), düh („Miért pont az én gyermekem?”). Aztán lassan-lassan a többség valamilyen szinten elfogadja a helyzetet… Ezzel párhuzamosan új kérdések is felmerülnek, mint „Milyen esélye van a másik gyerekünknek/gyerekeinknek, hogy őnáluk is kialakuljon a diabétesz?” „Tehetünk valamit ellene?” Ahhoz, hogy ezekre a kérdésekre valamilyen szinten választ tudjunk adni, meg kell ismerkednünk az 1-es típusú diabétesz kialakulásával kapcsolatos tényekkel.

Egy kis statisztika

A statisztikai adatok egyértelműen bizonyítják, hogy napjainkban egyre több gyermek és fiatal betegszik meg 1-es típusú diabéteszben. A világon a 15 év alatti, 1-es típusú diabéteszben szenvedő gyermekek becsült száma  497 100, és évente kb. 79 100 új esetet regisztrálnak. Az incidencia (azaz az évenkénti új megbetegedések száma 100 000 gyermeklakoshoz viszonyítva) növekedése napjainkban is folytatódik, évente kb. 3 %-kal. Magyarországon – a Soltész Gyula professzor által vezetett ún. Epidemiológiai munkacsoport felmérése nyomán – a 80-as évek óta pontos adatokkal rendelkezünk a 15 év alatti gyermekekben fellépő diabéteszes megbetegedések számáról. Ezekből az adatokból  tudjuk, hogy hazánkban 2011-ben az  1-es típusú diabétesz incidenciája már elérte a 20-at, és az 1-es típusú diabétesz napjaikban a  gyermekkorban előforduló egyik leggyakoribb krónikus betegséggé vált.

Mit jelent ez a mindennapokban? Azt, hogy hazánkban minden hatszázadik, 15 évnél fiatalabb gyermek cukorbeteg. Különösen nyugtalanító jelenség, hogy a betegség előfordulása a legfiatalabb (5 év alatti) korosztályban még az idősebb gyerekekkel összehasonlítva is aránytalan mértékben nő. Ezek a tények egyre sürgetőbbé teszik az 1-es típusú diabétesz megelőzésének, az ún. prevenciónak a kérdését.

Hogyan alakul ki?

Ahhoz, hogy egy betegséget meg tudjunk előzni, tudnunk kell, hogy hogyan alakul ki. Azt is jó lenne tudni, hogy miért, ebben azonban még komoly hiányosságaink vannak. Amit tudunk az az, hogy a hasnyálmirigy inzulint termelő ún. béta-sejtjeinek pusztulásáért egy olyan autoimmun folyamat a felelős, amely az örökletesen erre hajlamos egyénekben külső, környezeti tényezők hatására alakul ki. Most bizonyára sokan felhördülnek, „miért beszélnek örökletességről, hiszen a mi családunkban senkinek nem volt 1-es típusú diabétesze!”. Igen-igen, amikor egy gyereknél kiderül a diabétesz, az esetek több mint 85 %-ában nincs más 1-es típusú diabéteszes a családban. Az, hogy valaki örökletesen hajlamos egy betegségre nem egyenlő azzal, hogy valóban örökli is a betegséget. Ha azonban az örökletesen hajlamos egyén találkozik azokkal a bizonyos (még teljesen fel nem tárt) külső tényezőkkel, kialakul a betegség.

Kik azok, akik jobban veszélyeztetettek az átlagosnál?

Olyan gyermekekben, akiknek családjában az 1-es típusú diabétesz nem fordult elő, a betegség fellépésének valószínűsége igen kicsi 0,7-1,5 ezrelék. A diabéteszes gyermek testvérének 7 %, egypetéjű ikerpárjának 36 % a kockázata a diabétesz kialakulása iránt. Meglepő módon nagyobb a gyermek megbetegedésének valószínűsége, ha édesapja (7-10 %), mintha édesanyja (1-4 %) szenved diabéteszben. Ha mindkét szülő diabéteszes, akkor a gyermekben fellépő diabétesznek a kockázata ugrásszerűen nő, meghaladja a 30 %-ot.

Diabétesz kialakulásának valószínűsége gyermekekben

• 7% –  testvére diabétesze esetén
• 36 %– ikertestvér diabétesze esetén
• 7-10 % – édesapa diabétesze esetén
• 1-4 % – édesanya diabétesze esetén
• 0,7-1,5 ezrelék! – ha a családban 1-es típusú diabétesz nem fordult elő

A jelenleg érvényes felfogás szerint az örökletes (genetikai) hajlamot mutató egyénekben környezeti tényezők hatására elindul a hasnyálmirigy béta sejtjei ellen egy autoimmun folyamat. Ez a szakasz hónapokig, akár évekig is eltarthat, amikor még nincsenek anyagcsere tünetek, azaz a vércukor még normális. A jellegzetes klinikai tünetek (sokat iszik, sokat pisil a gyerek, jó étvágy mellett fogy, stb.) akkor jelennek meg, amikor az inzulintermelő béta sejteknek már mintegy 85-95 %-a elpusztult.

Mindezek alapján az első feladat azoknak az egyéneknek az azonosítása, akik az  1-es típusú diabétesz iránt fogékonyak. Ezt egyrészt a genetikai hajlam megállapításával, másrészt az autoimmun folyamat kialakulása során megjelenő ún. auto-antitestekkel lehet elvégezni. Minthogy a diabétesz kialakulásában több mint 100 gén játszik szerepet, a  genetikai hajlam vizsgálata meglehetősen bonyolult. Igaz, közülük a  legfontosabbak azok (az esetek 50-75 %-ában ezek a felelősek a betegség kialakulásáért), amelyek az ún. humán leukocita antigén (HLA) rendszerhez tartoznak, de napjainkban még ezeknek a vizsgálata sem része a rutin laboratóriumi eljárásoknak. Az auto-antitestek kimutatása (amelyek a már kialakult autoimmun folyamatot jelzik) – a technikai és anyagi nehézségek miatt – egyelőre szintén jobbára csak tudományos céllal történik meg.

A nagy anyagi ráfordítás (egy eset azonosításának becsült költsége 73,000 dollár) mellett az első fokú rokonok szűrése számos etikai kérdést is felvet. Elsősorban azt, hogy szabad-e szűrni a veszélyeztetetteket, amíg nincs hathatós megelőzés?  Milyen lelki terhet rakunk a gyerekekre és a szülőkre, ha kimutatjuk a betegség iránti hajlamot, de nem tudunk tenni ellene?

A környezeti tényezők szerepe

Az elmúlt évtizedek során számos környezeti tényező szerepe vetődött fel az 1-es típusú diabétesz kialakulásában, de a vizsgálatok nem mindegyiket igazolták.

Várandósság alatti tényezők: Egy közelmúltban megjelent összefoglaló közlemény nyomán a várandósság alatt ható tényezők közül igazolódott egy bizonyos  anyai vírus (entero vírus) fertőzés és a magas anyai életkor jelentősége a diabétesz kialakulásában. Felvetődött, de nem teljesen bizonyított a veleszületett rubeola, a császármetszés, a nagyobb születési súly és a csökkent anyai zöldség bevitel szerepe.

A születést követő időszakban igazolták az entero vírus fertőzés, a csecsemőkori gyors súlygyarapodás és a jelentős stressz hatások jelentőségét.  Bizonyításra vár még a gyakori légúti vagy bélrendszeri fertőzés, a kóros mikrobiom (a velünk, bennünk, rajtunk élő, minket tápláló, védő, időnként kihasználó apró élőlények, az ún. mikrobióták összessége), valamint a gabonafélék, tojás és tehéntej korai hozzátáplálásának szerepe az 1-es típusú diabétesz kialakulásában Ezek a tényezők egyénileg és egymással összefüggésben egyértelműen befolyásolják az immunválaszt, és fontos szerepet játszanak/játszhatnak az 1-es típusú diabétesz  kialakulásában.

Védőfaktorok: Jó hír az, hogy vannak védő faktorok is, amelyek közül komoly érvek szólnak a várandósság (elsősorban a késői időszak) alatti  magas anyai D vitamin bevitel vagy a születést követően az első hónapokban adott probiotikumok, a magasabb omega-3 zsírsav bevitel  és a a szilárd tápláléknak a szoptatás alatt, 4 hónapos kor után történő bevezetésének védő hatása mellett.

Megelőzési stratégiák

Elméletben három ponton tudhatunk beavatkozni az autoimmun folyamatba: (1) elsődleges megelőzés: a diabétesz kialakulása előtti beavatkozással (2) másodlagos megelőzés: a diagnózist követő időszakban a maradék inzulintermelés megőrzésével (3) harmadlagos megelőzés: a bétasejtek helyreállítása olyan betegekben, akik már hosszú ideje szenvednek diabéteszben, és akikben maradék inzulintermelés már nem mutatható ki. Mindhárom lehetőségre ígéretes próbálkozások vannak az immunrendszert módosító, illetve gyulladás ellenes beavatkozásokkal. Vannak azonban filozófiai jellegű megfontolások is: a diabétesz prognózisa alapvetően különbözik például az ún. gyógyíthatatlan, végzetes lefolyású betegségektől. Míg az utóbbiak az esetek elsöprő többségében biztos halálhoz vezetnek, az 1-es típusú diabétesz  –  jóllehet a kezelés fárasztó, és az akut, valamint a krónikus szövődmények veszélye nagy – a  jelenlegi technológiák mellett  nem fenyegeti közvetlenül a beteg életét. Ezért a megelőzési stratégiák megválasztásakor az előnyöket és hátrányokat gondosan mérlegelni kell.

 A megelőző stratégia megtervezése egy dilemma elé állítja a kutatókat. Ha a megelőzésre irányuló beavatkozást a betegség kialakulásának korai szakaszában végezzük, a nagyobb ß-sejt tömeg és a kevésbé agresszív folyamat nagyobb eredménnyel kecsegtet. Ugyanakkor a nagyon korai szakban a kockázat megítélése még bizonytalan, így csak kis rizikójú beavatkozásoknak van létjogosultságuk. Később, ahogy a betegség halad előre a klinikailag nyilvánvaló diabétesz felé, egyre pontosabban tudjuk megállapítani, hogy ki a veszélyeztetett a diabétesz kialakulása iránt, és már az agresszívebb kezelés is felvállalható.

• Elsődleges megelőzés

Az elsődleges megelőzésre irányuló vizsgálatok lehetséges alanyait azok az egyének képezik, akiknek az elsőfokú rokonai között 1-es típusú diabétesz fordul elő, illetve azok, akik hordozzák a nagy kockázatú géneket, de autoimmun folyamat még nem mutatható ki bennük. A kívülről behatoló  antigének és az immunrendszer között a legnagyobb érintkezési felület a tápcsatorna, ezért a táplálkozás mikéntje (mikor és milyen új táplálékokat vezetünk be a csecsemő táplálásban) kiemelt szerepet kapott  az 1-es típusú diabétesz kialakulását  elemző vizsgálatokban. Korábbi – mind állatkísérletben, mind emberen történt vizsgálatokban tett megfigyelések arra utaltak, hogy a rövidebb időtartamú szoptatás, illetve a tehéntejes táplálás korai bevezetése növeli a ß-sejt elleni autoimmun folyamat fellépésének kockázatát. Ez adta az alapötletét annak a több nemzeten átívelő, igen gondosan megtervezett  vizsgálatnak, amely 2002 és 2007 között 2159 olyan újszülött bevonásával indult, akiknek a családjában legalább egy  1-es típusú diabéteszben szenvedő családtag volt, és akik  a genetikai vizsgálatuk alapján 1-es típusú diabétesz iránt fokozott kockázattal rendelkeztek. A csecsemőket az elválasztást követően véletlenszerűen kiválasztva vagy tehéntejet nem tartalmazó speciális tápszerrel, vagy hagyományos, 80 %  tehéntej fehérjét tartalmazó tápszerrel etették. A reményt keltő vizsgálat azonban negatív eredménnyel zárult; a tehéntej kiiktatása 7 éves korra nem csökkentette a diabéteszes auto-antitestek előfordulását, és 11,5 éves korra a két csoport között  nem volt különbség az 1-es típusú diabétesz kialakulásában sem. Hasonló táplálkozási  megfontolásokon alapult a “BABYDIET” vizsgálat, amely azt kutatta, hogy a glutén késleltetett bevezetése a csecsemő étrendjébe képes-e csökkenteni a sziget sejt elleni autoimmun folyamat kialakulását. 150, 3 hónaposnál fiatalabb  olyan gyermeket követtek, akinek a családjában legalább egy 1-es típusú diabéteszben szenvedő beteg volt, és akiben legalább egy diabéteszre jellemző HLA gént találtak. A glutén későbbi bevezetése az étrendbe (12 hónapos kor szemben a 6 hónapos korral)  azonban nem késleltette  a szigetsejt autoimmunitás kialakulását.

• Másodlagos megelőzés

A másodlagos megelőzés  azokat célozza meg, akikben már kimutatható az autoimmun folyamat (auto-antitestek), de még nem diabéteszesek. Azokban az egyénekben, akikben egy vagy több antitest már kimutatható a ß-sejt funkció zavara nélkül, valamelyest agresszívebb beavatkozások  is megvalósíthatók annak érdekében, hogy a diabétesz kialakulását megakadályozzuk. Ezek közé tartoznak az ún. antigén alapú terápiák. Diabéteszben számos jól ismert auto-antigén van, amelyek a megelőzésre irányuló vizsgálatokban jól alkalmazhatók, közülük említendő maga az inzulin, amelyet többféle megelőzésre irányuló vizsgálatban felhasználtak, sajnos eredménytelenül.

• Harmadlagos megelőzés

A harmadlagos megelőzés  a maradék inzulintermelés megőrzésére irányul  a diabétesz kialakulását követően. A kis mennyiségű endogén inzulinrezerv (az a kis mennyiségű inzulin, ami a diabéteszes egyén szervezetében még megtermelődik) ugyan nem képes a normális vércukorszint fenntartására, de stabilabb anyagcsere egyensúlyt (kevesebb hipoglikémia és lassan kialakuló késői  szövődmények) biztosít. A harmadlagos megelőzés keretében elsősorban az immunrendszer megfékezésére irányuló szereket próbáltak ki, mind ezidáig sajnos sikertelenül.

Encellin

Az utóbbi időben kiderült, hogy – a korábbi elképzelésekkel ellentétben – előfordulhat, hogy a hiperglikémia fellépésekor is még jelentős béta sejt tömeg van jelen, ami a béta sejt helyreállítás (regeneráció) lehetőségét veti fel a frissen diagnosztizált diabéteszes betegekben. A kutatók intenzíven dolgoznak azon is, hogy embrionális, illetve felnőtt őssejtekből inzulintermelő sejteket állítsanak elő (őssejt terápia). Ezek a megközelítések számos előnnyel járnak a megelőzéssel szemben: ismerjük az egyéneket, nem kell őket szűrni. Nem merül fel a rizikó-előny mérlegelésének a kérdése sem, hiszen nem a betegségre csupán hajlamos, hanem a már érintett egyéneket kezeljük.

Összefoglalás

Összefoglalóan megállapíthatjuk, hogy a fentiekben részletezett, az 1-es típus diabétesz megelőzésére irányuló vizsgálatok egyike sem volt képes a  β-sejt funkció hathatós konzerválására huzamosabb ideig anélkül, hogy a beteg ne szorult volna kívülről bejuttatott inzulinra. A vizsgálatokból megtanulhattuk és megtapasztalhattuk, hogy az 1-es típusú diabéteszt jellemző immunológiai eltérések összetettek, és még nem minden részletében ismertek. Az 1-es típusú diabétesz kialakulásának  még pontosabb feltárása – reményeink szerint –  a jövőben még hathatósabb megelőző stratégiák megvalósításához vezet. Akkor majd az 1-es típusú diabéteszről is elmondhatjuk, hogy nemcsak karban tartható, hanem megelőzhető és gyógyítható betegség.

2018. április

Dr. Körner Anna

Az MTA Doktora, egyetemi docens. Csecsemő- és gyermekgyógyász, gyermekdiabetológus orvos. A Szurikáta Alapítvány szakmai cikkeinek szerzője, könyveink lektora, rendezvényeink visszatérő előadója. A 100 éves az inzulin c. könyv szerzője.